编者按
2022年5月，第75届世界卫生大会通过了《2022-2030年全球卫生部门关于艾滋病、病毒性肝炎和性传播疾病行动计划》（简称《2022-2030行动计划》）决议[1]，对2016年大会通过的关于消除病毒性肝炎策略进行了修订，不仅提出了更具体的目标，更在国家层面给出了可量化指标。世界卫生组织（WHO）于2022年6月正式发布了该行动计划。就在刚结束不久的第十五届全国肝脏疾病临床学术大会暨第五届华夏肝脏病学联盟年会上，北京大学医学部庄辉院士做了关于“WHO 2022~2030年消除病毒性肝炎行动计划”的精彩报告，《国际肝病》特整理报道如下。
《2020-2030行动计划》自2021年初启动编写后，WHO成员国间召开了一系列非正式讨论会议，经过半年多的咨询和研究，到2021年7月梳理完成该文件框架，10月开始进行非正式咨询会，完成第一稿后又经过几番修改，最终于2022年5月完成终稿并提交给第75届世界卫生大会审议。整个文件的起草和定稿过程认真严谨，有序进行，值得我国在制订指南、共识和专家意见时参考学习。
图1. 《2020-2030行动计划》起草时间轴
（引自讲者幻灯）
目标与措施指标有哪些？
具体到病毒性肝炎部分，《2020-2030行动计划》提出的目标仍然是到2030年消除病毒性肝炎的公共卫生威胁，即以2015年为基础，到2030年慢性乙型肝炎（CHB）和慢性丙型肝炎（CHC）新发感染率下降90%，死亡率降低65%，但今年提出了更具体的指标。
乙肝目标：CHB新发病由2020年150万例 (20/10万)， 2025年降至85万例 (11/10万)，2030年降至17万例 (2/10万)；CHB死亡由2020年82万例 (10/10万)，2025年降至53万例 (7/10万)，2030年降至31万例 (4/10万)。
图2. 《2020-2030行动计划》对乙型肝炎发病率和死亡率的目标
（引自讲者幻灯）
丙肝目标：新发病由2020年157.5万例 (20/10万)，2025年降至100万例 (13/10万)，2030年降至35万例 (5/10万)；CHC死亡由2020年29万例 (5/10万)，2025年降至24万例 (3/10万)，2030年降至14万例 (2/10万)。
图3. 《2020-2030行动计划》对丙型肝炎发病率和死亡率的目标
（引自讲者幻灯）
除了发病率和死亡率两个核心指标外，WHO还提出四项具体目标和七项关键措施指标（表1）。消除病毒性肝炎具体目标：5岁以下儿童乙型肝炎表面抗原（HBsAg）流行率由2020年0.94%，2025年降至0.5%，2030年降至0.1%；每年注射毒品者新感染丙型肝炎病毒（HCV）比例由2020年8%，2025年降至3%，2030年降至2%；每年新增感染数，2030年乙型肝炎病毒（HBV）感染者降至17万例（2/10万），HCV感染者降至35万例（5/10万）；每年肝炎相关死亡例数，2030年死于CHB患者降至31万例（4/10万），死于CHC患者降至14万例（2/10万）。
表1. 2025年、2030年消除病毒性肝炎关键措施指标
（引自讲者幻灯）
值得注意的是，关于《2020-2030行动计划》提出的七项关键措施指标，全球现有数据情况不容乐观。根据2020年发布的Polaris报告[2]，全球首针乙型肝炎疫苗接种率仅为49.1%；我国首针乙型肝炎疫苗接种率和3针乙肝疫苗覆盖率已超过全球数据，并已经达到WHO 2030年指标，但我国乙型肝炎诊断率为22%，治疗率仅为17%，距离WHO 2020年目标（30%/30%）都仍有很大距离。在丙型肝炎 (丙肝) 方面，形势同样严峻。Polaris的报告数据显示，虽然全球和我国的丙肝诊断率达到了2020年30%的目标，但全球丙肝治疗率仅为15%，我国只有10%，远未达到2020年30%的目标。因此，消除病毒性肝炎，任重而道远。
另外，区别于2016年世界卫生大会发布的病毒性肝炎策略，今年WHO特别在国家层面提出六项指标，以期从宏观角度消除病毒性肝炎。①计划：2030年实现近四分之一（50个）成员国有财政支持的消除肝炎计划；②监测：2030年每年报告疾病负担和防治结果的国家数达到170个；③药物可及性：乙型肝炎 (乙肝) 和丙肝药物价格到2030年平均下降60%（得益于国家医保谈判，我国药物可及性已经达到目标）；④消除垂直 (母婴) 传播：经证实已消除HBV、HIV或梅毒传播的国家数到2030年达到100个；⑤消除：经证实消除乙肝和/或丙肝的国家数达到20个；⑥整合：对HIV患者检测HCV及治愈丙肝的比例2030年达到90%/80%。
美国乙肝疫苗接种新策略有何启示？
2022年4月，美国疾病控制预防中心发布了《19-59岁成人普种乙型肝炎疫苗：美国免疫实践咨询委员会更新的建议》[3]，除新生儿和19岁以下人群普种乙肝疫苗外，建议对19-59岁人群和有乙肝危险因素的60岁及以上人群普种乙肝疫苗；无乙肝危险因素的60岁及以上人群可以接种乙肝疫苗，但既往只对有要求者接种，现改为主动接种。
研究数据显示[4]，成人普种乙肝疫苗（包括3针策略和2针策略）对减少HBV相关疾病负担具有很大意义，不仅可降低急性HBV感染，还可进一步减少暴发型肝炎、慢性HBV感染、肝细胞癌和HBV相关死亡等相关疾病风险（表2）。因此，我们国家是否要将成人纳入乙肝疫苗接种人群，值得进一步探讨。
表2. 成人普种乙肝疫苗减少疾病负担数据
（引自讲者幻灯）
2030年能否实现HBV感染者诊断/治疗比例达90%/80%？
近日，美国一项针对确诊CHB患者的大样本研究，纳入2016-2020年奎斯特诊断（Quest Diagnostics）数据库中有2次HBV检测结果阳性且间隔至少6个月的HBV感染者84916例[5]，排除HIV合并感染者和急性乙肝患者，54942例为CHB患者，其中符合美国肝病学会（AASLD）[6]、欧洲肝病学会（EASL）[7]、亚太肝病学会（APASL）指南[8]和美国亚裔CHB治疗专家共识（AATA共识）[9]治疗标准的CHB患者比例仅为6.7%-16.4%（表3），大部分患者不符合现有治疗标准而不予抗病毒治疗。由此推算，按现有指南治疗标准将无法实现WHO 2030年“HBV感染者诊断/治疗比例达90%/80%”的目标。
表3. 奎斯特诊断数据库中符合指南治疗标准的CHB患者比例（n=54942）
（引自讲者幻灯）
为了达到WHO提出的2030年消除乙型肝炎的目标，2022年5月美国肝炎防治基金会发布了《逐步简化慢性乙型肝炎治疗标准》[5]。从血清HBV DNA>20 000 IU/mL+丙氨酸转氨酶 (ALT) 升高作为抗病毒治疗标准，逐步简化至只要血清中可以检测到HBV DNA、不管 ALT是否升高都进行治疗，才能实现WHO提出的“80%”的治疗目标，即CHB患者如按血清HBV DNA可检测到、ALT升高与否均治疗，则治疗率可达到87.2%。
图4. 奎斯特诊断数据库中逐步简化治疗标准CHB患者的比例
（引自讲者幻灯）
总而言之，消除病毒性肝炎需要政府主导，全社会动员，持续开展预防、诊断、治疗和慢性病护理等全流程服务。为此，我们希望政府部门、国际组织、学术团体、各类媒体、基金会、卫生机构等各界强强联动，加强疾病预防，减少新发病例，同时贯彻全流程规范治疗（乙肝抑制病毒、丙肝治愈），科学防治，教育培训，提高认知、消除歧视，多方携手共同实现消除病毒性肝炎的目标。
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参考文献：
2. https://cdafound.org/dashboard/polaris/dashboard.html
3. Weng MK, Doshani M, Khan MA, et al. Universal hepatitis B vaccination in adults aged 19-59 Years: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2022[J]. MMWR Recomm Rep, 2022, 71(13):477-483. DOI: 10.15585/mmwr.mm7113a1.
4. Hall EW, Weng MK, Harris, AM, et al. Assessing the cost-utility of universal hepatitis B vaccination among adults[J]. J Infect Dis 2022; jiac088. DOI: 10.1093/infdis/jiac088.
5. Wong RJ, Kaufman HW , Niles JK, et al. Simplifying treatment criteria in chronic hepatitis B: Reducing barriers to elimination[J]. Clin Infect Dis, 2022 May 20:ciac495. DOI:10.1093/cid/ciac38.
6. Terrault NA, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance[J]. Hepatology (Baltimore, Md), 2018, 67(4): 1560-1599. DOI: 10.1002/hep.29800.
7. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection[J]. J Hepatol, 2017, 67(2): 370-398. DOI: 10.1016/j.jhep.2017.03.021.
8. Sarin SK, et al. Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update[J]. Hepatol Int, 2016, 10(1): 1-98. DOI: 10.1007/s12072-015-9675-4.
9. Tong MJ, et al. An expert consensus for the management of chronic hepatitis B in Asian Americans[J]. Alim Pharmacol Ther, 2018, 47(8): 1181-1200. DOI: 10.1111/apt.14577.
（来源：《国际肝病》编辑部）
