郎景和

中国工程院院士

北京协和医院妇产科主任医师

    丁思月/整理

    近日，在林巧稚妇产科学论坛暨第18届妇产科学新进展大会上，中国工程院院士、北京协和医院妇产科主任医师郎景和以《外科三论和三论外科》为题作报告，讲述了外科三要素、外科三原则、外科三误区、外科三忌讳、外科三境界。

    外科三要素

    决策、解剖和技巧是郎景和总结的外科三要素。他表示，对于手术而言，决策和技巧是最主要的两个因素，“解剖是决策和技巧的保障，其中决策占75%，技巧占25%”。

    临床决策是思维、判断和设计。他表示，临床决策的基本原则是充分的事实和证据、周密的设计和方案、审慎的实施和操作、灵活的应急和应变、全面的考量和考虑。临床决策需要全面的病史询问、物理学检查、影像学检查和实验室检查。在此基础上做出诊断和鉴别诊断，并制定治疗方案，包括手术治疗。后者又包括手术范围、手术方式、麻醉方式、手术入径的选择，甚至切口的选择，手术中可能遭遇的问题和预案，术后恢复需要注意的问题等。

    “手术的实施是通过技巧来完成临床决策的过程。”他表示，技巧是各种外科基本手法的娴熟掌握和灵活应用，是由经验和熟练升华而成，内含手术者的观念和体验。技巧和动作快捷并不是一回事。技巧是建立在对手术深刻理解的基础上，常常带有手术者的独特性，资深医师应该形成自己的手术风格。

    郎景和还将解剖比作行车路线。他认为，外科实际上就是解剖，是为了治病的需要，在活的人体上进行的解剖。解剖就像行车路线，如果路线不清，一定无法行走，甚至误入歧途。所以，无论何等水平的大夫，都要不断复习解剖、印证解剖、研究解剖，养成阅读解剖图谱、描绘手术图解的习惯，做到清清楚楚解剖、明明白白手术。

    外科三原则

    规范化、个体化和人性化是郎景和总结的外科三原则。郎景和说，规范化就是诊治原则，是基础、是守则；个体化就是手术要因人而异，要考虑病人及其疾病，还要考虑医生及其技能；人性化就是以人为本，包括微创化。他表示，医生在选择诊治方式的时候要兼顾医患双方，医生要选择最有把握的施行方式，并且是病人最情愿接受的方式，既要保证治疗的有效性，也要保证安全性。

    郎景和说，外科医生应时刻想起两个人：一个是病人，一个是看病开刀的医生。他以自身为例说，“我得阑尾炎的时候已经60多岁了，切口开在哪里、开多大？给我做手术的外科专家想了很久才决定。他想到我年纪比较大，需要开一个稍微大点儿的切口，可以全面探查一下腹腔脏器。这与给年轻人或者小孩做阑尾炎手术考虑的就不一样。也就是说，同样一个病，医生不一样、病人不一样，最佳方案就不一样。”所以，他认为临床决策中需要考虑4个因素：疾病、病人、医生、方案。

    外科三误区

    郎景和认为外科有三大误区，分别是独一、最好和常胜。“独一”不应是毕生追求。一个医生如果只能用一种方法、一种方式、一种术式来处理问题，肯定危险，这会将医生带入误区。

    一个医生应该掌握各种手术方式，又善于形成自已的特长。我们不能，也不应该用一种方式完成所有的妇科手术；不能，也不应该要求所有妇科医生都用一种方式施行任何手术。

    外科的第二个误区是“最好”。郎景和认为，外科手术没有最好，只有更好。医生要做到安全诊疗，即更好地把握适应证和禁忌证，减少损害和不良事件；要做到优化诊疗，即提高临床诊治效果，以实现最佳的病变消除、最快的术后恢复和最理想的健康效果；要做到节约诊疗，即尽可能节约医疗资源和成本，不论对于患者或者国家，减少不必要的检查和干预。

    为何“常胜”也是误区？郎景和表示，常胜根本就不存在，无论是久经沙场的将军，还是辛苦工作的医生，都不可能常胜。“一个医生或者一个外科医生一辈子都没出过错，不论自诩，还是别人宣传，都不要相信。你的手术没有发生并发症，也许说明你做的手术还不够多。”

    外科三忌讳

    “开空、遗留异物、病人死在手术台上是外科三忌，强调多少遍都不为过。”郎景和解释说，开空表明资料不全，决定不慎；遗留异物是大忌，不可原谅，是最糟糕、最不幸的事情，没有理由犯这样的错误，一次也不行，一辈子都不要；病人死在手术台上是很难堪、很不幸的，原因很复杂，不完全是术者的事情，应该在术前、术中谨慎处理、充分准备、应急应变，并且手术还要根据情况适可而止。

    外科三境界

    郎景和将外科医生修炼的三重境界概括为得艺、得气、得道，但他最初总结的是得意、得气、得道。对此，郎景和解释说，“最初讲三重境界，我是从得气开始领悟的。”

    得气到底是什么？郎景和从前理解为手术做到得心应手，比较自由，就叫得气。那它之前的境界叫什么？他最初用“得意”表示，手术做得很不错，做了10年主治大夫，又过了10年，更得意了。后来他觉得“得意”一词太主观，于是改称“得艺”——艺术的艺、技艺的艺。“外科也是手艺，跟学徒学打铁差不多，师傅说打得不错，可以出师了，就是得艺了。”

    由此，郎景和对外科的三重境界这样注解：得艺是熟练流畅，排遣疑难，独立胜任，为外科入门；得气是有领有悟，排忧解难，应急应变，可登堂入室；得道则是有精有神，提炼升华，探微发秘，已位居中堂。得艺及得气之初，皆为匠。得气之后，并进而得道，遂成“气候”，则为师、为家。

    《医学科学报》 (2022-08-12 第2版 要闻)