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郎景和院士谈21世纪的女性健康问题(节选)-健康界

2017-01-20   健康界   阅读量:39

奥巴马同学就要离开学校了,但他提出的“精准医学”概念自提出之日起就一直在被不同的人热烈解读,有的解读过于玄乎和深刻,估计小奥本人都始料未及!

回归到临床现实,具体到女性健康领域,21世纪第二个十年已经过了一半了,都有哪些值得注意的问题?这篇对话妇产科学家、中国工程院院士郎景和教授的文章发表于2017年1月《中国实用妇科与产科杂志》。虽然属于专业文章,其实不是纯专业知识,相当多的内容是医学人文,普通公众也可阅读,以下为访谈节选。

谭先杰教授:郎大夫您好,感谢您抽出时间接受采访。自2013年以来,《中国实用妇科与产科杂志》每年第1期的“院士访谈”栏目已成品牌,今年再次委托我对您进行采访,主题是妇产科疾病诊治现代观念与发展策略。首先提一个宏观的问题:您认为21世纪的世界和中国,医学上会面临哪些主要的问题?

郎景和院士:作为被访谈者,我也感谢《中国实用妇科与产科杂志》的这一栏目,它让我可以更自由地表述观点。回到你的问题,我认为21世纪的医学主要面临以下几大问题:人口问题、计算机与信息、遗传学、医疗体制等(略)。

具体到中国,第一,老龄化问题日益突出,到2025年,中国人口老龄化明显,中国将有2.74亿60岁以上的老人;第二,癌症已经成为威胁生命的主要杀手,肺癌、肠癌、乳腺癌等疾病的发生率明显上升;第三,发达国家的宫颈癌发生率已经明显下降,但在发展中国家却明显上升,包括中国;第四,我国的吸烟者数量上升、肥胖率上升、人们的运动普遍下降;第五,感染性疾病的发病率上升,有的是新出现的,如艾滋病,有的是死灰复燃,如结核、淋病、梅毒;第六,绝大多数手术可用内镜施行,是好事,也暗藏危险。?

1.产科领域

谭先杰教授:“二胎时代”已经来临,能否请您先谈谈“二胎”带来的新问题?

郎景和院士:“二胎时代”是一项新的计划生育政策,给女性和家庭带来机遇的同时,也给产科工作者带来了挑战。对于年龄不大的适龄二胎,并不构成太大问题。她们与初孕的围产保健项目相同,但通常在第二次妊娠时她们对孕产期健康有更高的要求。需要重视第一胎的孕产史,尤其剖宫产史,后者会对二胎的妊娠过程和分娩决策造成影响。

高龄二胎的问题较多。第一是年龄大了,生殖能力下降,需要理性面对;第二,随着年龄的增加,出生缺陷问题更加明显;第三,与年龄相关的内外科合并症也会增加;第四,妊娠本身的相关风险也会随着年龄的增加而增加;第五,父亲的年龄也应该受到重视,毕竟生儿育女是两个人的事儿。

谭先杰教授:您提到了剖宫产对二胎的影响,由于种种原因,我国的剖宫产率一直高于世界平均水平,您对此有何看法?

郎景和院士:一段时间以来,由于一对夫妇只生一个孩子,出于安全考虑,剖宫产率呈上升趋势,甚至可以说是飙升。这需要采取积极的对策,最重要的是要降低初次剖宫产率,很多情况下,前次剖宫产史的产妇再次分娩时,无论是患者还是医生,都趋向于选择剖宫产。

如何降低初次剖宫产率?需要加强与妊娠分娩相关的科普宣教,包括健康生活方式、安全分娩的准备以及分娩的风险意识等;需要重视妊娠期的体重管理,尤其妊娠期糖尿病的管理,将胎儿的出生体重控制在合理范围,降低巨大胎儿的发生率;还需要进一步提高阴道助产技术。

降低初次剖宫产率的确需要全方位开展工作,包括:加强对医生的继续教育,让他们能不断更新知识;加强公众的科普宣传;引导社会的公序良俗,让公众明白母儿安全并非“一剖了之”。?

2.妇科肿瘤

谭先杰教授:几个月前,HPV疫苗终于获准进入中国市场,在业界内外引起了很大轰动,或者说骚动。您能就这个问题特别谈谈吗?

郎景和院士:高危型HPV持续感染是宫颈癌的元凶。坦白地说,我们对HPV感染的对策并不多,目前的策略是“治病即治毒”。所谓的病是宫颈上皮内瘤变(CIN),所谓毒就是HPV。通过治疗HPV感染引起的病变,使HPV在一定时间内得以清除。

HPV疫苗接种属于一级预防。加德西(Gardasil)可以预防HPV16、HPV18及HPV6、HPV11引起的感染,免疫效果至少可持续5年。希瑞斯(Cerverix)能预防HPV16和HPV18感染,对HPV31和HPV45有一定交叉保护作用。2016年7月,中国食品药品监督管理总局(CDFA)批准了希瑞斯在国内上市。

很多国家都有疫苗开发计划,需要权衡利弊,考量疫苗的效价关系,还要考虑HPV疫苗与其他保健体系的关系。强调疫苗接种并不能取代筛查!

谭先杰教授:您曾经说过,尽管医学观念推陈出新,循证医学和价值医学依然很重要。在妇科肿瘤领域,如何理解?

郎景和院士:将“良好意愿的科学”(well-meaning medicine)转变为以证据为基础的医学(evidence-based medicine),即“循证医学”是现代医学的一大进步。所谓良好意愿是指医学上主观上凭着要做好医疗保健工作的意愿,尽力而为,自以为治疗起了好的作用,但客观上其治疗活动并没有可靠的依据。在一些肿瘤的治疗中,由于没有客观的评价指标,所带来的副效应不一定少于益处。“以证据为基础”,这些证据不仅包括治疗的有效性、副反应,而且还应将生命质量和经济学的评价引入其中,这就是价值医学。

妇科肿瘤的问题显然不只是一个生物学问题,评价治疗效果时,引入生命质量可以更加客观地描述治疗结局。经济学评价也很重要,经济原因可以影响患者对治疗策略的接受程度,一个疗效好但昂贵的方案,未必是最佳方案。?

3.生殖内分泌

谭先杰教授:生殖内分泌是发展最迅速的亚专业之一。作为中华医学会妇产科学分会主任委员,您对这一专业的发展有何看法或者建议?

郎景和院士:生殖内分泌需要重视3方面的问题:重视卵巢解剖与功能保护,重视异常子宫出血 ,重视绝经问题。有一件事情大家可能还记得,在西方国家的一些学者对激素替代治疗提出质疑,造成大面积的恐慌后,中国并没有人云亦云,而是开展了自己的研究,提出自己的认识和评价。认为在我国占人口11%的40~59岁妇女中,50%以上有不同程度的绝经相关问题,在医生指导下的激素替代治疗是必要的、利大于弊的。

生殖内分泌还有一项内容是辅助生殖技术。1988年,中国第一例试管婴儿获得成功,比西方国家晚了10年(1978年) ;1996年,中国首例卵胞浆内单精子显微注射婴儿诞生,只比西方国家晚4年(1992年)。我们在胚胎、卵子和卵巢组织冷冻技术、促排卵技术、黄体支持技术方面积累了越来越多的经验,提高了妊娠率和优质胚胎率。在辅助生殖技术领域,技术是一方面,更需要加强管理与质控,注意伦理与社会效益。?

4.妇科内镜

谭先杰教授:您作为美国妇科腹腔镜医师协会亚太区理事和亚太妇科腹腔镜医师协会主席,能给我们谈谈妇科内镜方面的进展吗?

郎景和院士:内镜是手术学的突破性进步。妇科内镜创伤小,出血少,时间短,痛苦小,恢复快。我们强调,微创不单纯是一项技术,而是一种外科的基本观念、一项手术恪守的原则。

微创是目的,微创是效果,不单是过程。我们可以根据需要选择合适的手术途径和手术方式。法国医生Dargent说过,外科医生的职责并不是创造吉尼斯记录,而是让他们的患者信任他们自己,并为患者提供最适合的治疗手段。

内镜技术是21世纪妇科医生的必备技能,但要强调内镜技术是与开腹、经阴道相辅相成的手术途径和方式。要认识到内镜技术有利有弊、有长处也有短缺,“微创可以变巨创”,切记安全和预防并发症。成也微创,败也微创!?

5.学科发展

谭先杰教授:从妇产科学科发展而言,您认为存在哪些问题呢?

郎景和院士:首先是规范化问题。维斯根斯坦说,规则之后无一物(nothing after rules)!要重视临床诊治规范(或指南)的建立和实施,这样才能保证医疗服务质量。

我们强调接轨,但我认为“接轨”应该首先与我国多数情况接轨,而不是首先与国际接轨。或者可以在一段时间内实行“双轨制”,否则,一些国际性指南虽好,在中国缺乏可行性。

第二,个性化问题。一些新的诊治技术可能成为隔离医生和患者的屏障,我们认为,“离床”医生不是好医生;某些技术可能扭曲了诊治原则和人文关怀,只有面对患者,双方才能找到尊严。

第三,轻视和脱离临床趋向需要纠正。我们需要一般的临床医生,更需要临床医学家;我们需要临床研究和基础研究,更需要与临床密切结合的基础研究。否则,文章再好对临床也没有多大益处。

第四,亚学科亟待发展(略)。

最后,人文化有待提高。患者不是一台机器,医生也不应该是一名匠人。医生应该有职业洞察、职业智慧、职业精神;医生需要敬畏生命、敬畏病人、敬畏医学;医生需要心地善良、心路清晰、心灵平静。